本次活动由蓝顶浙江总代理举办，这是我们第二次免费试用活动，只要你是牛皮癣患者，请认真填写以下资料，就有机会获得我们免费赠送的价值218元的蓝顶喷雾剂 资料可寄至蓝顶镇江办事处
关于你的病情：
1.发病年龄:
2.病程:
3.初次诱发病因： 感冒 劳累 外伤 药物 精神因素 遗传 其他
4.银屑病诊断情况： 诊断： 寻常型 脓包型 关节病型 红皮病型
分期： 进行期 静止期 退行期
5.部位： 头 面 躯干 四肢 肘 膝 甲 关节 其他
6.皮损面积 （单位：cm2）
7.同行反应： 有 无
8.皮损状态：
9. 瘙痒： 不痒 轻 中 重
10.复发诱因或病情加重元素： 感冒 劳累 精神因素 刺激实物 药物 其他
11.伴发其他疾病： 白癜风 糖尿病 红斑狼疮 斑秃 其他
12.银屑病治疗情况:
以往: 西药
中药
外用
目前:
西药
中药
外用
13.家族中银屑病发病情况: 父母 兄、弟、姐、妹 儿女 (外)祖父 (外)孙
关于蓝顶：
1.你了解蓝顶吗？
听说过 从未听说 正在使用 已经使用
2.你是通过什么渠道得知蓝顶的？
报纸 网络广告 搜索引擎 论坛 朋友介绍 其他
3.你周围的朋友或者亲人有人正在使用蓝顶吗? 有 没有
4.你对治疗牛皮癣的产品期望值是？
完全根治 抑制复发 价格便宜 安全性好 疗效确切
5.你觉得治疗牛皮癣的产品什么最重要？
完全根治 抑制复发 价格便宜 安全性好 疗效确切
6.到目前为止你没有使用蓝顶是因为(已经使用了的,直接跳过)：
对蓝顶的了解不够 对公司的了解不够 不知道蓝顶是否安全 上当受骗太多了
其他
7.如果你已决定使用，你希望在那里购买蓝顶？
医院 药店 本公司 网上购买 代理商
请填写您的资料，以便我们给你赠送试用装。 姓名：
性别： 男 女
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蓝顶使牛皮癣不再牛
